奏呈立疏人姓名：

奏呈立疏人性別 :男 女

奏呈立疏人生辰(年、月、日)：國曆農曆時(不知時辰可省略)。

奏呈立疏人地址：

呈疏功德金額：元

匯款用郵政劃撥   劃撥單據號碼補寄善款(若是為了能爭取時效，您也可以填寫上列表單，來信先辦理呈疏，日後再補寄 善款，等劃撥完後再次來此填寫，謝謝!)

功德金運用在助印善書 助建道場道務基金放生基金 其他功德如：

祈求事項 ：（以下所有鍵入資料,不論文字 或是數字符號之間不可任何空白或跳行出現 ,否則會出現網頁傳送錯誤訊息,無法傳送）

連絡電話： (請註明區域號碼)

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