姓名：

性別 :男 女

生辰(年、月、日)：國曆農曆時(不知時辰可省略)。

地址：

功德金額：元

匯款用郵政劃撥   劃撥單據號碼補寄善款(若是為了能爭取時效，您也可以填寫上列表單 來信先行辦理，日後再補寄 善款，等劃撥完後再次來此填寫，謝謝!)

功德金運用在參加助建道場

祈求事項 ：（以下所有鍵入資料,不論文字 或是數字符號之間不可任何空白或跳行出現 ,否則會出現網頁傳送錯誤訊息,無法傳送）

連絡電話： (請註明區域號碼)

本院會信函寄發感謝函可以嗎? :可以寄不用寄。

回覆時希望用 信函 電子信箱傳真

傳真或電子信箱：(欲傳真電子信箱回信者必填，否則電腦無法回傳)

凡贊助助建道場基金壹萬元以上，本道院即聘為《助建道場護法委員》，並呈請仙佛賜詩和開示元身，並刊於雜誌與網站以作紀念。

93年8月11日恭接【助建道場護法委員賞例玉旨】，上天慈悲，特別獎賞：凡參贊【助建道場護法委員】，准予功德比照【法會副功德主】辦理，僅開放：壹仟陸佰捌拾位名額，殊勝緣機，敬請踴躍護持，功德無量。