保調呈疏人(陽世人)姓名：

保調呈疏人(陽世人)性別 :男 女

保調呈疏人(陽世人)生辰(年、月、日)：國曆農曆時(不知時辰可省略)。

保調呈疏人(陽世人)地址：

仙佛批示日期：(必填，以便能查對批示內容)

功德總金額：元

匯款用郵政劃撥   劃撥單據號碼補寄善款(若是為了能爭取時效，您也可以填寫 上列表單來信先行辦理呈疏，日後再補寄善款，等劃撥完後再次來此填寫確認，謝謝!)

被保調人(親屬在生資料或是冤親債主姓名)及保調功德金用途明細：（以下所有鍵入資料,不論文字 或是數字符號之間不可任何空白或跳行出現 ,否則會出現網頁傳送錯誤訊息,無法傳送）

附註說明：（以下所有鍵入資料,不論文字數字之間不可空白或跳行否則無法傳送）

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